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Criterios McDonald para el diagnóstico de la Esclerosis Múltiple

Requisitos para establecer un diagnostico mediante los criterios diagnósticos de McDonald y perspectivas de futuro.


El diagnóstico de la Esclerosis Múltiple (EM) es un proceso complejo que se realiza bajo un protocolo llamado criterios McDonald y requiere la realización de diferentes pruebas [1] :

  • Historia clínica y examen físico.

  • Resonancia magnética (RM).

  • Análisis de potenciales evocados.

  • Análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR).

  • Otros análisis de laboratorio.


Criterios McDonald


Los criterios clínicos más utilizados para diagnosticar EM son los criterios McDonald. Según estos criterios, para establecer un diagnóstico de EM es necesario demostrar la afectación de dos o más áreas del SNC (diseminación en el espacio) y en diferentes momentos evolutivos de la enfermedad (diseminación en tiempos).


Surgieron en el año 2001 y se han ido modificando en sus posteriores revisiones (2005, 2010 y 2017) con el objetivo de facilitar su comprensión y su uso en la práctica clínica, realizar un diagnóstico más temprano de la EM, reducir los diagnósticos erróneos y favorecer el inicio precoz de tratamientos modificadores de la enfermedad,


A lo largo del tiempo, con la actualización de los criterios McDonald, la demostración de la diseminación en espacio y tiempo ha pasado de ser principalmente clínica, a estar respaldada por otras pruebas, principalmente la RM, dada su gran sensibilidad para identificar lesiones desmielinizantes en el SNC. [2]



Diseminación en espacio


La diseminación en espacio (DE) se define como el desarrollo de nuevas lesiones en distintas localizaciones anatómicas dentro del SNC, indicando un proceso multifocal.


Los criterios de DE se cumplirán en pacientes con un síndrome clínico aislado (SCA) o un brote típico si presenta uno de los siguientes requisitos:

  1. Una o más lesiones hiperintesas T2 características de EM en la resonancia magnética (RM) en al menos 2 de las siguientes 4 regiones del SNC:

  • Infratentorial.

  • Yuxtacortical o cortical.

  • Periventricular

  • Médula espinal.

2. Un brote adicional característico de EM en un sitio diferente del SNC.


Diseminación en tiempo


La diseminación en tiempo (DT) requiere el desarrollo de nuevas lesiones en SNC en el tiempo.


Los criterios de DT se cumplirán en pacientes con un síndrome clínico aislado (SCA) o un brote típico si presenta uno de los siguientes requisitos:

  1. Desarrollo de un nuevo brote clínico adicional.

  2. Presencia simultánea en RM cerebral y/o medular de lesiones captantes de gadolinio (agudas) y no captantes (crónicas) en cualquier momento.

  3. Una nueva lesión hiperintensa en T2 y/o lesión captante de gadolinio en una nueva RM

  4. Demostración de bandas oligoclonales específicas del líquido cefalorraquídeo (LCR). Esto demuestra de forma fiable la síntesis de anticuerpos intratecales y se asocia con un mayor riesgo de sufrir un segundo ataque.

En este esquema se pueden ver las pruebas y relaciones necesarias para diagnosticar Esclerosis Múltiple siguiendo los criterios McDonald de 2017
Aplicación clínica de los criterios McDonald de 2017 para el diagnóstico de la Esclerosis Múltiple [3]

Limitaciones de los criterios McDonald


Los criterios McDonald no se desarrollaron para diferenciar la EM de otras patologías y, por tanto, únicamente deben aplicarse a pacientes que presenten síntomas y signos característicos de un SCA típica.


Para realizar un diagnóstico adecuado de la enfermedad, es necesario realizar una correcta interpretación de la historia clínica y el examen neurológico, así como una correcta valoración de la RM y los análisis de laboratorio. [3]


Futuro de los criterios diagnósticos


Muchos expertos coinciden en que, en la próxima revisión de los criterios diagnósticos, desaparecerá el concepto de diseminación en tiempo. De hecho, en la revisión de 2017, la diseminación en tiempo puede ser sustituida por la presencia de diseminación en espacio más la presencia de bandas oligoclonales en el LCR.


También cabe suponer que se incluirá la vía óptica como topografía característica ya que 1/3 de los pacientes presenta una alteración en el nervio óptico como primera manifestación clínica de la enfermedad. Sin embargo, su posible inclusión en los nuevos criterios diagnósticos no está del todo claro por la falta de consenso a la hora de elegir la prueba para medir la afectación del nervio óptico (tomografía óptica de coherencia, potenciales evocados, resonancia magnética o una combinación de todas ellas).


Otra de las posibilidades que se barajan, es que la EM deje de ser considerada como exclusivamente de diagnóstico clínico. Aunque todavía algunos neurólogos, se muestran reticentes a que el diagnóstico de la EM requiera fundamentalmente de unas determinadas alteraciones radiológicas aún en ausencia de clínica. Sin embargo, ¿quién es capaz, actualmente, de diagnosticar una EM con una RM normal?


La RM con imágenes sugestivas de enfermedad desmielinizante junto con la presencia de bandas oligoclonales en LCR debería ser suficiente para el diagnóstico de EM con la misma solidez, o incluso más, que pacientes con síntomas sensitivos o visuales que finalmente se clasifican como brotes. [4]


 

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BIBLIOGRAFÍA


[1] Solomon AJ. Diagnosis, Differential Diagnosis, adn Misdiagnosis of Multiple Sclerosis. Continuum (minneap Minn) 2019;25(3, Multiple Sclerosis and other CNS inflammatory disease): 611-635.

[2] Hernández J, Carvalho G et al. Protocolo diagnóstico del paciente con sospecha de enfermedad desmielinizante. Medicine. 2019;12(78):4634-8.

[3] McGinley MP, Goldschmidt CH et al. Diagnosis and Treatment of Multiple Sclerosis. A review. JAMA. 2021;325(8):765-779.

[4] Manual de Práctica clínica en esclerosis múltiple, NMO y MOGAD. Recomendaciones diagnóstico-terapéuticas de la SEN2023.

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