Importancia del control del peso en pacientes con Diabetes Tipo 2
Estrategias para la pérdida de peso y el mantenimiento del peso perdido como parte del tratamiento y prevención de la Diabetes Tipo
El exceso de peso corporal es el principal factor de riesgo para desarrollar Diabetes Tipo 2 (DM2) y es la norma en individuos diabéticos, estimándose que el 80% presenta sobrepeso (IMC > 25 kg/m2) y un 50% obesidad (IMC > 30 kg/m2).
Relación entre exceso de peso y DM2
Un exceso de grasa visceral abdominal promueve la liberación de ácidos grasos libres al torrente sanguíneo favoreciendo un perfil lipídico aterogénico, depósito de grasa ectópica, disminución de la secreción de insulina y la interferencia con la señalización de la insulina en los tejidos muscular y hepático, lo que causa resistencia insulínica.
Además, este exceso de grasa abdominal incrementa los valores de factores proinflamatorios y protrombóticos, causando disfunción endotelial, daño vascular, hipertensión arterial y, finalmente, un aumento en la incidencia de enfermedad cardiovascular.
Se ha demostrado que pérdidas de peso entre 5-10% reducen hasta un 1% los niveles de hemoglobina glicosilada plasmática y disminuye la necesidad de fármacos antidiabéticos, además de disminuir la presión arterial tanto sistólica como diastólica y la necesidad de fármacos antihipertensivos.
Objetivos de pérdida de peso para alcanzar el control glucémico
Debido a la relación entre obesidad y DM2, la pérdida de peso es una de las intervenciones principales en personas que presentan estas dos patologías. Alcanzar un peso saludable, así como su mantenimiento en el tiempo permite ayuda a alcanzar el control glucémico, mejorar el perfil lipídico y normalizar la presión arterial disminuyendo de esta forma el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares.
Además, uno de los factores más importantes es el mantenimiento en el tiempo del peso perdido ya que ayuda a mejorar el control glucémico en pacientes con obesidad, así como retrasar el avance de prediabetes a Diabetes Tipo 2.
Pérdida de peso como estrategia de prevención de DM2
La pérdida de peso de unos pocos kilos reduce el riesgo de padecer DM2 en más de un 40% por lo que también se recomienda como estrategia de prevención de DM2 en personas con prediabetes acompañada de sobrepeso.
La ADA (Asociación Americana De Diabetes) recomienda que pacientes con sobrepeso u obesidad con Prediabetes o alto riesgo de DM2 se sometan a un programa de cambios de estilo de vida para conseguir una pérdida del 7% del peso inicial en 6 meses, así como el mantenimiento del peso perdido. Esto se consigue con una restricción calórica de 500-100 kcal respecto a las necesidades individuales para mantener el peso y así conseguir pérdidas de 0,5-1 kg/semana.5
En determinados casos en los que cambios en el estilo de vida no son suficientes para alcanzar el peso deseado se puede considerar el uso de metformina para la prevención de DM2: Adultos con prediabetes, especialmente entre 25-59 años, IMC > 35 kg/m2 y niveles elevados de glucosa en plasma en ayunas y niveles más elevados de HbA1c. También se considera en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional.
Sin embargo, su uso prolongado en el tiempo está asociado a deficiencia de vitamina B12 por lo que habría que monitorizar los niveles, especialmente, en pacientes con anemia o neuropatía periférica.
Estrategias para la pérdida de peso en Diabéticos
Existen 3 estrategias para conseguir pérdida de peso en pacientes diabéticos con sobrepeso u obesidad.
1. Modificación del estilo de vida:
La primera intervención que se contempla para la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso y DM2 es la intervención sobre el estilo de vida. Consiste en el seguimiento de una dieta hipocalórica y baja en grasa acompañada de ejercicio físico de intensidad moderada (al menos dos horas y media por semana) y programas de educación para pacientes.
La FEDE (Federación Española De Diabetes) recomienda consultar con un profesional sanitario que valore las pautas de alimentación y ejercicio más adecuadas para cada paciente a la vez que se le realiza un seguimiento.
El estudio LOOK-AHEAD mostró que una intervención sobre el estilo de vida en DM2 consigue una pérdida ponderal media al año de seguimiento del 8,6% en el grupo de intervención, obteniendo además un descenso de HbA1c desde 7,3% a 6,6%, una mejoría de los niveles de presión arterial, colesterol HDL, triglicéridos y microalbuminuria y una reducción del número y/o dosis de fármacos para la diabetes, la hipertensión y la dislipemia.
A pesar de los beneficios de la modificación del estilo de vida, son muchos los pacientes que no alcanzan los objetivos marcados o tienen dificultades para mantener el peso perdido. Por otro lado, muchos medicamentos antidiabéticos (sulfonilureas, meglitinidas, tiazolidinediones), tienen como efecto adverso la ganancia de peso por lo que, a veces, la intervención sobre los estilos de vida no es suficiente para alcanzar la pérdida de peso deseada.
Por estos motivos, en algunos pacientes se pueden barajar otras opciones como el uso de distintos medicamentos o someterse a una cirugía bariátrica.
2. Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico se contempla en pacientes que no alcanzan la pérdida de peso deseada tras realizar cambios en el estilo de vida.
Se consideran principalmente dos grupos de fármacos que consigan simultáneamente un control de la glucemia y del peso del paciente:
Fármacos antidiabéticos con efecto favorable sobre el peso. Los más utilizados son agonistas del receptor GLP1, iSGLT2 y análogos de la amilina.
Fármacos para el tratamiento de la obesidad con efecto favorable sobre el control glucémico. Se utilizan fármacos inhibidores de la lipasa pancreática, agonistas serotoninérgicos, arGLP1 a dosis altas o combinaciones de fármacos (bupropión-naltrexona, topiramato-fentermina).
3. Cirugía bariátrica
Esta intervención está limitada a determinados casos: IMC de 30-35 kg/m2 con mal edebe considerarse el tratamiento de elección en pacientes con DM2 y obesidad mórbida, independientemente de su tratamiento base y control metabólico.
Uno de los efectos más destacados de la cirugía bariátrica es la remisión o mejoría de la DM2. Los mecanismos exactos por los que esto ocurre no son claros y parecen incluir tanto efectos dependientes como independientes de la pérdida de peso. La mejoría de la hiperglucemia se observa pocos días después de la realización de una técnica malabsortiva, como el bypass gástrico en Y de Roux y la derivación biliopancreática, en parte debido al aumento de la liberación de péptido similar a glucagón tipo 1 (GLP1) y posiblemente otros péptidos intestinales. Por el contrario, las operaciones restrictivas, como la banda gástrica ajustable laparoscópica, parecen mejorar la DM2 como resultado de la pérdida de peso. A pesar de estas diferencias, en intervenciones en las que se obtiene una pérdida de peso del 20% se consiguen resultados similares en cuanto a sensibilidad a insulina sea cual sea la técnica utilizada.
Diferentes estudios mostraron tasas de remisión de la diabetes después de la CB de entre 63,5 y 72% a corto plazo. Los factores generalmente asociados con mayores tasas de remisión de la diabetes incluyen una menor duración y gravedad de la enfermedad, menor edad, procedimientos malabsortivos, mayor porcentaje de pérdida de peso y mantenimiento a largo plazo de la pérdida peso.
BIBLIOGRAFÍA
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