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Pruebas diagnósticas para la Esclerosis Múltiple

Pruebas necesarias para diagnosticar Esclerosis Múltiple: Historia clínica y examen físico, resonancia magnética, análisis del líquido cefalorraquídeo y otras pruebas de laboratorio.


El diagnóstico de la Esclerosis Múltiple (EM) es un proceso complejo que se realiza bajo un protocolo llamado criterios McDonald y requiere la realización de diferentes pruebas.


Cabe destacar que, a día de hoy, no existe ninguna prueba que pueda confirmar la enfermedad con total seguridad, sino que es el conjunto de todas ellas lo que permite establecer un diagnóstico. Por otro lado, el diagnóstico diferencial es clave para descartar otras patologías que cursen con síntomas neurológicos similares ya que diferentes estudios afirman que un 19-32% de los pacientes con EM posee un diagnóstico erróneo. [1]



Historia clínica y examen físico


El diagnóstico de la EM se basa fundamentalmente en la clínica por lo que es esencial recopilar de manera precisa los síntomas que refiere el paciente. Además, debe complementarse con la realización de una exploración física que permita detectar signos compatibles con la enfermedad (Figura 1).


En la historia clínica debe recogerse la siguiente información.

  • Anomalía en la exploración neurológica (falta de fuerza, pérdida de visión, alteración del equilibrio o del habla, pérdida de reflejos, entre otros). Los síntomas no deben poder explicarse por fiebre o infección.

  • Duración de los síntomas: El brote/ataque clínico de EM presenta una duración de al menos 24 horas.

  • Antecedentes familiares de EM o síntomas compatibles con enfermedad desmielinizante.

El paciente tipo suele ser un adulto joven, entre 20-40 años, que presenta uno o más episodios de disfunción del SNC como neuritis óptica, síntomas/signos deficitarios de vías largas, un síndrome troncoencefálico, un síndrome cordonal espinal o una mielitis transversa incompleta.


Figura 1: Parámetros a valorar durante la exploración física de un paciente con sospecha de Esclerosis Múltiple

Durante la exploración física de un paciente con Esclerosis Múltiple se deben valorar los siguientes aspectos: movimiento de los ojos, fuerza muscular, coordinación, sensibilidad corporal, habla y reflejos
Parámetros a valorar durante la exploración física de un paciente con sospecha de Esclerosis Múltiple

Resonancia magnética


La resonancia magnética (RM) es la técnica más sensible y menos invasiva en la detección de lesiones desmielinizantes en el sistema nervioso central (SNC). Permite confirmar el diagnóstico de EM en el 90% de los pacientes que presentan un primer brote clínico (SCA) si se cumplen los criterios McDonald de diseminación en tiempo y espacio. Además, es clave para el seguimiento de los pacientes ya que el refuerzo con gadolinio como contraste permite distinguir las lesiones nuevas de las antiguas.


Las lesiones que caracterizan la EM son las lesiones hiperintensas en las secuencias ponderadas T2. Presentan las siguientes características:

  • Lesiones hipertensas T2:

  • Localización: Sustancia blanca periventricular, cuerpo calloso (2/3 de los pacientes en las fases iniciales de la enfermedad), sustancia blanca yuxtacortical (66% de los pacientes con EMCD) y parénquima infratentorial. Las lesiones intracorticales son las más difíciles de identificar ya que se identifican menos del 10% de estas lesiones.

  • Morfología: Generalmente nodular aunque en la mayoría de los pacientes existe al menos una leisón de morfología ovoidea con su eje mayor perependicular al eje anteroposterior de los hemisferios cerebrales.

  • Tamaño: Suelen ser de un tamaño menor a 20 mm.

  • Lesiones hipotensas T1:

  • Tienen forma de agujero negro y expresan daño desmielinizante y axonal.

Sin embargo, la RM, también presenta una serie de limitaciones ya que una RM anormal no implica necesariamente un diagnóstico de EM. Del mismo modo, hay pacientes con sintomatología compatible con EM en los que la RM no muestra lesiones cerebrales. [2]



Análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR)


El estudio del LCR sirve para determinar el carácter inflamatorio de la enfermedad, demostrando síntesis intratecal de IgG (presente en el 95% de pacientes con EM). Estos anticuerpos no son exclusivos de la EM pero su ausencia obliga a descartar otras patologías para evitar errores diagnóstico.


La síntesis intratecal de IgG se puede analizar mediante varios métodos: 

  • Estudio del patrón de distribución de la IgG en LCR y suero: La presencia de 2 o más bandas oligoclonales de IgG en LCR que no están presentes en suero. Es el gold standard para detectar la síntesis intratecal IgG por su alta sensibilidad y especificidad.

  • Métodos semicuantitativos: Son más fáciles de realizar que el método anterior pero tambien presentan una menor sensibilidad y precisión. Los más usados son el índice de IgG o índice de Tibling/Link y el índice de Reiber. Este indice tiene en cuenta los valores de IgG y albumina tanto en suero como en LCR y se consideran positivos valores superiores a 0,77.

  • Medición de las cadenas kappa libres de las inmunoglobulinas (CKL): Es una alternativa que se ha incorporado recientemente a los métodos semicuantitativos y se calcula de manera similar al índice de IgG. Presenta una sensibilidad y especificidad similares al de la presencia de bandas oligoclonales sin embargo, a día de hoy, no hay valores de corte definidos. Distintos estudios sugiero valores de corte entre 2 y 20.

El análisis del LCR se debe realizar en las siguientes situaciones:

  • Persona con síndrome clínico aislado (SCA) sugestivo de EM que reúne los requisitos de diseminación en espacio, pero no en tiempo. Los criterios McDonald 2017 aceptan el hallazgo de bandas oligoclonales en el LCR como sustituto de diseminación en tiempo.

  • Pacientes con sospecha de Esclerosis Múltiple Primaria Progresiva (EMPP).

  • Pacientes con presentación clínica y radiológica atípica. [3]


Análisis de potenciales evocados


Los potenciales evocados son técnicas diagnósticas que, mediante estímulos sensitivos (visuales, auditivos o somatosensoriales) y el registro de las respuestas cerebrales a estos estímulos, permite valor la integridad de las vías sensitivas estimuladas.


Se utilizan para demostrar lesiones subclínicas o silentes en el SNC, indicando así el carácter multifocal de la EM, o para detectar lesiones de tractos nerviosos que no son fácilmente visualizables con las técnicas de imagen.


El 70-90% de los pacientes con EM presentan alteraciones en alguna de las tres vías: visual, auditiva y somatosensorial. Las diferencias entre ellas se pueden observar en la figura 2.


Figura 2: Características y utilidades de los potenciales evocados.

Características de los 3 tipos de análisis de potenciales evocados que se utilizan para el diagnóstico de la esclerosis múltiple: visual, somatosensorial y auditivo
Características del análisis de potenciales evocados

Análisis de laboratorio


No existen biomarcadores asociados a EM que se puedan detectar en un análisis de sangre, sin embargo, estos análisis son útiles para descartar otras patologías que cursen con síntomas neurológicos similares. [4]

 

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BIBLIOGRAFÍA


[1] Baecher-Allan, C, Kaskow BJ et al. Multiple Sclerosis: Mechanism and Immunotherapy. Neuron 97, February 21, 2018.

[2] Solomon AJ. Diagnosis, Differential Diagnosis, adn Misdiagnosis of Multiple Sclerosis. Continuum (minneap Minn) 2019;25(3, Multiple Sclerosis and other CNS inflammatory disease): 611-635.

[3] Hernández J, Carvalho G et al. Protocolo diagnóstico del paciente con sospecha de enfermedad desmielinizante. Medicine. 2019;12(78):4634-8.

[4] McGinley MP, Goldschmidt CH et al. Diagnosis and Treatment of Multiple Sclerosis. A review. JAMA. 2021;325(8):765-779.

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